白血病治療介紹

白血病治療方法

依據(jù)骨穿結(jié)果，白血病的治療有所不同，主要治療方法有：

（一）化學(xué)治療：是急性白血病的基本治療，對慢性白血病是否化療要根據(jù)白血病類型、分期等情況而定。急性白血病一般先給予化療，使白血病細(xì)胞明顯下降，正常細(xì)胞恢復(fù)（又稱之為完全緩解）。以后根據(jù)疾病的危險程度等選擇異基因造血干細(xì)胞移植、反復(fù)化療還是加入免疫治療等其它治療。

化療主要分為以下幾個時期：

1.誘導(dǎo)緩解期：治療的初2-8周，是為誘導(dǎo)緩解期，主要目標(biāo)使白血病下降至用細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測不到，其它部位用一般的方法也檢測不出白血病，血液細(xì)胞恢復(fù)到正常范圍。大多數(shù)急性白血病化療2療程以內(nèi)就會獲得完全緩解，如果按標(biāo)準(zhǔn)劑量化療1-2療程還不能獲得完全緩解，稱為難治性白血病。

2.強化治療：使用比誘導(dǎo)緩解藥物劑量更大的化療，盡快使白血病細(xì)胞進一步降低，不同類型急性白血病強化治療方案及療程有所不同。急性髓性白血病一般在獲得完全緩解用含中大劑量阿糖胞苷為主的化療方案化療4療程。急性淋巴細(xì)胞白血病的強化治療一般在半年左右。

3.維持化療：一般指用小劑量口服藥較長期使用。急性淋巴細(xì)胞白血病在強化治療后，一般需要維持治療至2-3年（從獲得完全緩解算起）。急性髓性白血病在強化治療后維持化療是否可提高治愈率尚有爭議。

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）預(yù)防治療：因為一般的化學(xué)藥物無法到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，急性白血病可能發(fā)生CNSL,俗稱腦白。尤其是急性淋巴細(xì)胞白血病、初發(fā)病時血液白細(xì)胞高的急性白血病均容易發(fā)生，所以需要腰穿檢查及鞘內(nèi)注射化療藥物預(yù)防腦白。

化學(xué)治療應(yīng)因白血病種類的不同、患者年齡、并發(fā)癥及家庭經(jīng)濟的不同而進行個體化治療。醫(yī)生在確立診斷后，會告訴患者及家屬使用什么藥物、劑量、可能的副作用，化療前、中、后的注意事項，平均費用等。

（二）靶向治療：針對白血病細(xì)胞上的某些特異性分子進行的治療稱為靶向治療。成功的靶向治療是全反式維甲酸、砷劑治療t（15;17）或PML-RARA異常的急性早幼粒細(xì)胞白血病，這兩類藥物可使白血病細(xì)胞分化為正常細(xì)胞，故又稱為誘導(dǎo)分化治療。

近年來，越來越多的靶向治療藥物用于臨床獲得成功，如伊馬替尼（IMT，又叫格列衛(wèi)）等酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療可使約70-80%的BCR-ABL1陽性的慢性髓性白血病（CML）獲得完全分子生物學(xué)緩解（CMR，即白血病基因降至0%）,也使很多BCR-ABL1陽性的急性淋巴細(xì)胞白血病及急性髓性白血病獲得完全緩解，是治療BCR-ABL1陽性白血病的里程碑性進展。目前有越來越多的TKI問世，TKI對其它洛氨酸酶激活的惡性疾病也有較好的療效。如KIT基因突變，與FIP1L1-PDGFRA、PDGFRB、FGFR1基因有關(guān)的惡性髓性腫瘤。另外索拉菲尼（sorafinib）、舒尼替尼是對多靶點有效的TKI。特別對于FLT3（+）的白血病有效。

（三）造血干細(xì)胞移植（HSCT）：是指用超大化療或聯(lián)合放療將患者的造血干細(xì)胞摧毀，再輸入供者的造血干細(xì)胞以重建患者的造血免疫系統(tǒng)，以達到治愈白血病的目的。根據(jù)造血干細(xì)胞來源的人體不同可將HSCT分為自體造血干細(xì)胞移植（來自患者自己），同基因造血干細(xì)胞移植（來自同卵雙生的雙胞胎），異基因造血干細(xì)胞移植（來自其它個體）。異基因造血干細(xì)胞移植又可分為親緣（來自有親緣關(guān)系的供者）及非血緣（來自和患者無血緣關(guān)系的供者，一般從骨髓庫中找）。造血干細(xì)胞主要存在于骨髓，故早開展的HSCT都采集供者的骨髓，又叫骨髓移植；目前可以注射動員劑將骨髓的造血干細(xì)胞動員到血液中，再用血液細(xì)胞分離機采集血液中的造血干細(xì)胞進行移植，又稱為外周血HSCT；造血干細(xì)胞還可大量存在于臍帶血，所以臍帶血移植也是一種造血干細(xì)胞移植。

HSCT一般在完全緩解后進行，醫(yī)生尚可根據(jù)多種因素對部分未緩解的患者采用挽救性異基因造血干細(xì)胞移植。

（四）CAR-T細(xì)胞治療：CAR-T細(xì)胞治療全稱嵌合抗原受體(chimeric aIltigen receptor，CAR)修飾的T淋巴細(xì)胞治療，先采集并篩選患者的T淋巴細(xì)胞，通過基因修飾的手段，使T細(xì)胞能夠特異性地識別靶抗原，殺傷靶細(xì)胞。通俗地說，就是給作為腫瘤殺手的T細(xì)胞配備了定位追蹤系統(tǒng)。當(dāng)這些在體外就已擴增的T細(xì)胞被回輸?shù)交颊唧w內(nèi)再次擴增后，它們便能精確找到腫瘤細(xì)胞，然后消滅它們。目前，CAR-T治療越來越被人們所關(guān)注，尤其在B系來源的急性淋巴細(xì)胞白血病中取得了驚人的成績。

（五）免疫治療：包括多種體外激活的免疫細(xì)胞治療，如自然殺傷細(xì)胞（NK）、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（CIK）,樹突細(xì)胞激活的CIK（DC-CIK）,白血病細(xì)胞特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）治療；治療性疫苗；單克隆抗體，如抗CD20單抗對CD20陽性的急性淋巴細(xì)胞白血病有效等；其它非特異性免疫系統(tǒng)激活劑，如白介素2、干擾素、胸腺肽、云芝糖肽等。免疫治療一般在完全緩解及強化治療后進行，也可用于造血干細(xì)胞移植后。

（六）放射治療：白血病是全身性的疾病，放療一般不是白血病的主要治療方法，但白血病細(xì)胞對放療敏感，有以下情況可使用放療：

1.造血干細(xì)胞移植前全身放療，幫助清除白血病細(xì)胞及造血細(xì)胞，為輸入的造血干細(xì)胞挪騰空間；

2.發(fā)生髓外白血病如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，可采用局部放療；

3.白血病浸潤導(dǎo)致局部疼痛，放療可緩解疼痛。

 個性化治療白血病、療效好、副作用小、費用低每個患者都具有生物學(xué)和社會學(xué)的獨特性，導(dǎo)致同一疾病患者對治療反應(yīng)有很大差異,很多因素可影響療效，如年齡、種族、經(jīng)濟條件、個人性格，累及細(xì)胞的基因、染色體、免疫分型，藥物代謝基因等。以骨髓增生異常綜合征或白血病前期為例，迄今報道了幾百種基因異常。這些因素組合起來，導(dǎo)致每個患者是如此的不同，面對每個患者我們都會發(fā)現(xiàn)有很多未知的東西。我們曾經(jīng)遇到這樣一對病例：一對同卵雙胞胎，均患TEL-AML1基因異常急性B淋巴細(xì)胞白血病，他們的生長環(huán)境相同，并在在同一組醫(yī)生那里得到完全相同的治療，但結(jié)果卻大不一樣，一個治愈了，另一個卻復(fù)發(fā)了。曾經(jīng)有一個醫(yī)生開始采用一種試驗藥物治療一個晚期肺癌患者，獲得驚人的好效果。但是在隨后的大病例數(shù)隨機分組臨床試驗中，該藥物并未提高患者的生存率，因此美國藥品食品管理局未批準(zhǔn)該藥物進入臨床。此后進一步研究顯示，該藥物僅對VEGF陽性的肺癌有效，而VEGF陽性的肺癌僅占肺癌的10%。因此大病例數(shù)的隨機分組臨床研究結(jié)果并不一定都正確。近國際人類基因組研究結(jié)果顯示，每個人是不同的，每個患者也是不同的。

在臨床實踐中，如果完全根據(jù)循證醫(yī)學(xué)臨床研究結(jié)果制定治療計劃，對患者進行千篇一律的治療，很難達到每個個體好的治療效果。以預(yù)后良好性急性白血病為例，即使按國際好的方案治療，治愈率也只有50-60%。30多年前，急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）的死亡率幾乎100%，近我們團隊在蒽環(huán)（醌）類藥物聯(lián)合口服四硫化四砷及全反式維甲酸治療的基礎(chǔ)上，同時還注意個性化用藥，連續(xù)治療40多例患者，100%獲得長期完全分子生物學(xué)緩解。這說明，惡性血液病治療療效還有很大的提升空間，個性化治療可能是提升療效的重要方法。

如何指導(dǎo)個性化治療呢？以惡性血液病為例，我們知道，治療方案應(yīng)該隨著患者的年齡、臟器功能、性格、經(jīng)濟狀況等有所調(diào)整。除了這些常見的因素外，隨著多種檢驗技術(shù)的發(fā)展，對人類生物學(xué)特性及疾病發(fā)生發(fā)展機制更加深入的了解，以及越來越多的靶向藥物進入臨床,用實驗室檢測指標(biāo)指導(dǎo)的個性化治療越來越成為現(xiàn)實。

我院幾乎對每個惡性血液病患者采用細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)（或加病理）、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)與分子遺傳學(xué)、分子生物學(xué)和/或病原學(xué)方法進行綜合診斷和疾病分類，治療后定期監(jiān)測微小殘留白血病及白血病的免疫標(biāo)志特征來指導(dǎo)治療。使用一些副作用大的藥物時，檢測藥物濃度或藥物代謝基因來調(diào)整藥物劑量。使患者得到分層甚至個性化的治療，使患者少走彎路，減少治療痛苦，總體上節(jié)省了治療經(jīng)費，并取得良好的療效。

病例1：xx，女，17歲，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行了四次化療又復(fù)發(fā)后（此時已經(jīng)花費了將近50萬元），被醫(yī)生告知治療無望，到國外也沒有辦法。但是，她不放棄治療，自己通過上網(wǎng)查閱，征詢其他病患，和家人抱著后一試的心理來到我院來治療，檢測發(fā)現(xiàn)，為BCR-ABL基因陽性，給予相應(yīng)的靶向藥物口服治療。她的白血病細(xì)胞從95%降到了8%，隨即進行了干細(xì)胞移植，目前白血病基因仍為0。此時在我院共花費38萬元。在此應(yīng)當(dāng)強調(diào)的是：某些基因為陽性的病人在第一次化療緩解時就應(yīng)當(dāng)進行干細(xì)胞移植，如該病人當(dāng)時在我院就診，到干細(xì)胞移植完成，其花費應(yīng)當(dāng)?shù)陀谒谖以夯ㄙM的38萬元。遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于她現(xiàn)在所花費的88萬元。

病例2：王XX，男，18歲。2010年8月患者高考期間因發(fā)熱就診北京某醫(yī)院，查血常規(guī)、骨髓形態(tài)學(xué)考慮為“急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）”，但APL特有的PML-RARA融合基因為（-），而STAT5-RARA（+），診為“急性早幼粒細(xì)胞白血病”，給予維甲酸及三氧化二砷治療2個月無效。后轉(zhuǎn)入我院，在我院確診“急性粒單核細(xì)胞白血病”，排除“急性早幼粒細(xì)胞白血病”診斷。以后一直在我院給以定期化療和免疫治療，腰穿及鞘注化療藥，患者一直維持在緩解期，目前已?；?。由于療效好，加上患者家屬精心照料，患者身體恢復(fù)的非常好，小伙子身材健壯，滿面紅光，性格開朗。雖然兩年前本來已經(jīng)考上的大學(xué)沒法再上了，但他2012年在邊學(xué)邊玩的情況下再次考上了大學(xué)，開始了新生活。

同時，陸道培院士和他的專業(yè)團隊通過對骨髓移植患者的個性化預(yù)處理，可以顯著減少患者的排異反應(yīng)，控制嚴(yán)重感染，節(jié)省在抗排異藥物及抗感染方面的花費。